晋人社厅发[2011]89号

各市人力资源和社会保障（劳动保障）局、财政局：

为了提高医疗保险待遇水平，减轻参保人员医疗负担，让广大群体享有更多的改革发展成果，根据《社会保险法》、国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和省政府办公厅《关于印发山西省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（晋政办发[2011]14号）精神，结合实际情况，现就我省调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题通知如下：

一、调整城镇医疗保险待遇水平

（一）调整医疗保险住院待遇水平

1、调整医疗保险最高支付限额。2011年，城镇职工医疗保险最高支付额提高到当地职工年平均工资的6倍以上，不低于23万元，其中:基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到6万元以上，大额医疗费用补助或公务员医疗费用补助最高支付限额提高到17万元以上。城镇居民医疗保险最高支付限额提高到当地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。

2、调整统筹基金支付比例。城镇医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构（以山西省医疗服务项目价格中所对应的医疗机构级别为准,下同）发生符合政策规定范围内的住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金分别支付75%、85%、90%；城镇居民基本医疗保险统筹基金分别支付60%、70%、85%。

3、调整大额医疗费用补助支付比例。参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行大额医疗费用补助，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的符合政策规定范围的住院医疗费用，由大额医疗费用补助资金支付90%；国家机关公务员以及实行公务员医疗补助单位的工作人员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗费用补助，具体支付比例应与大额医疗费用补助相适应。公务员医疗费用补助和大额医疗费用补助不得同时享受。

4、调整起付标准。参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时，城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元；城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元。

5、调整转院自付比例。参保人员经批准，跨统筹地区在省内定点医疗机构住院发生的医疗费用，按一类收费标准定点医疗机构的支付比例执行,转往省外的自付比例再提高10%。

6、调整诊疗项目和乙类药品自付比例。参保人员住院期间，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，个人先自付10%，使用进口医用材料发生的费用个人先自付20%；使用乙类药品发生的费用个人先自付5%。

7、调整医疗保险统筹基金支付范围。将9项医疗康复项目包括因病致残的参保人员进行相对应运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等，纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。

（二）调整医疗保险门诊待遇水平

1、建立和完善门诊统筹制度。2011年所有统筹地区都要实行城镇居民基本医疗保险门诊统筹。已经开展门诊统筹工作的市要进行规范,坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。门诊统筹应合理确定统筹基金起付标准、支付比例及最高支付限额，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用。要发挥医疗保险团购优势，探索按人头付费方式，实施总额预算管理，建立风险共担机制。在校学生的门诊统筹可率先实行按人头付费的办法，先按一定比例预付给定点校医院，按照门诊统筹管理办法保障学生的门诊医疗费用，根据年终考核结果结算。

各地要研究和探索城镇职工基本医疗保险门诊统筹工作。

2、扩大城镇职工基本医疗保险个人帐户支付范围。城镇职工基本医疗保险个人账户用于支付以下项目：一是住院时发生的医疗费用；二是门诊就医发生的医疗费用；三是在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用；四是为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险个人缴纳费用。

3、统一门诊大额疾病病种。参保人员患有以下门诊大额疾病的，经审核批准后，在门诊发生符合规定的大额疾病费用，由医疗保险统筹基金按规定给予支付。

城镇基本医疗保险门诊大额疾病病种包括：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。

各统筹地区可结合本地门诊大额疾病病种情况，增加病种。

二、调整城镇基本医疗保险筹资水平

（一）城镇职工基本医疗保险筹资水平。各市根据当地财政、用人单位和统筹基金的承受能力合理确定或调整医疗保险缴费比例，用人单位缴费不低于6%。

（二）城镇居民基本医疗保险筹资水平。2011年各级财政对城镇居民的补助标准由人均不低于120元提高到不低于200元。其中:中央财政每人每年补助108元、省级财政每人每年补助46元，市、县（市、区）两级财政每人每年补助不低于46元（含未成年人），市、县负担比例由各市确定。逐步建立个人缴费标准、最高支付限额与统筹地区城镇居民上年度人均可支配收入同步增长的机制，个人缴费成年人按不低于当地上年度城镇居民人均可支配收入的1%缴纳，未成年人按不低于当地上年度人均可支配收入的0.3%缴纳，具体标准由各市确定。鉴于2011年个人缴费工作已经完成，新标准从2012年起执行。

三、统一城镇基本医疗保险缴费年限

（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限。以统筹地区城镇职工基本医疗保险实施之年为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限；视同基本医疗保险缴费年限，实施后按年足额缴费的为实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。达到法定条件退休时且缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，可继续按规定缴费，也可按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。个人在省内跨统筹地区就业的，其城镇职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

（二）城镇居民医疗保险缴费年限的折算。城镇居民参保人员在省内转移并参加了城镇职工医疗保险后，以城镇居民参加医疗保险实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城镇居民医疗保险缴费年限折算1年城镇职工医疗保险缴费年限，与城镇职工医疗保险缴费年限累计计算。

四、统一退休人员医疗保险待遇

已参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇；但大额医疗费用补助仍由单位和个人共同缴纳。

五、加强社会保险费征收专用票据管理

要严格社会保险费征收票据管理，认真执行申领、核销等制度，确保医疗保险费及时足额纳入专户管理。城镇职工基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗费用补助以及城镇居民基本医疗保险，使用财政部门统一印制的社会保险费征收专用票据。城镇居民大额医疗费用补助、补充医疗保险和商业保险机构不得使用财政部门统一印制的社会保险费征收专用票据。

完善城镇医疗保险政策，提高医疗保险待遇水平，是贯彻省政府医改的要求，是让广大参保人员享受改革发展成果的一项重大举措，是关系参保人员切身利益的大事。各统筹地区要通过提高医疗保险待遇水平，将医疗保险统筹基金滚存结余控制在合理水平。要认真测算，对低于本通知确定的医疗保险待遇水平的，要尽快调整到位，也可适当调整医疗保险缴费比例。对已经高于本通知确定的医疗保险待遇水平的，可按统筹地区现行政策执行。各统筹地区一律不得使用城镇居民基本医疗保险统筹基金建立城镇居民补充医疗保险。调整医疗保险待遇水平是一项政策性强、涉及面广的工作，各市人力资源和社会保障局、财政局要高度重视，统一思想，提高认识，精心组织，抓紧制定本地区调整医疗保险待遇水平的政策,务于8月底前完成。在政策出台前报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。各市人力资源和社会保障部门要把推进医疗保险市级统筹与提高待遇工作有机结合起来，统一本市的医疗保险政策，把各项惠民便民工作落到实处。

           山西省人力资源和社会保障厅

               山西省财政厅

               二○一一年六月三日