山西省劳动和社会保障厅  山西省财政厅

关于印发《山西省省直管单位职工生育保险实施细则》的通知

晋劳社厅发［2007］95号

省人民政府各委、厅，各直属机构：

现将《山西省省直管单位职工生育保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

                          二00七年八月六日

山西省省直管单位职工生育保险实施细则

第一条  为了保障省直管单位职工生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障，根据《山西省城镇职工生育保险办法》（晋政发［2006］42号）的规定，结合省直管单位实际，制定本细则。

第二条  参加省直管单位职工基本医疗保险的用人单位及其职工适用本细则。

第三条  省劳动保障厅主管省直管单位的生育保险工作，负责管理和监督检查。省医疗保险管理服务中心（以下简称省医保中心）负责生育保险基金的筹集、管理和支付。

第四条  生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集。2007年、2008年用人单位应按照本单位职工工资总额的0.7%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。以后年度用人单位的缴费比例根据经济发展和基金使用情况，由省劳动保障厅和省财政厅适时调整。

第五条  用人单位应按规定时间向省医保中心申报单位的应缴费工资基数（同医疗保险）、缴费金额，并按省医保中心核定金额于每季度的上个月按季缴纳。

第六条  生育保险基金纳入省级社会保障基金专户，实行收支两条线管理，用于下列项目的支出：（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）聘请专家鉴定生育或计划生育手术并发症与合并症的费用；

（五）国家和本省规定的其他费用。

第七条  参保女职工妊娠后，持本人身份证、单位介绍信、妊娠诊断证明、《基本医疗保险诊疗手册》到省医保中心备案。

第八条  女职工的产假时间按自然天数计算。

第九条  难产是指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的。

第十条  生育保险实行医疗机构协议管理。除急诊、急救、因公出差外，职工应当到生育保险协议管理医疗机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术，也可到实行协议管理的计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

职工就医应当出示《基本医疗保险诊疗手册》；需住院治疗的，在办理住院手续时，应当同时出示《生育服务证》，并由协议管理医疗机构留存复印件。

第十一条  职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行山西省省直管单位职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。

职工因生育或计划生育手术住院办理转院的，在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照生育保险的规定结算；没有实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照基本医疗保险的规定结算。

第十二条  协议管理医疗机构应当为生育或者实施计划生育手术的职工出具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况；应当使用基本医疗保险处方，出院带药量执行省直管单位职工基本医疗保险的有关规定。

第十三条  产前检查医疗费按照限额方式支付。发生的费用在限额以内的，按实际发生的费用支付；超出限额的，按限额标准支付。

第十四条  住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按项目付费方式支付。

不具备临床剖宫产手术指征，本人要求实施剖宫产手术的，超出自然分娩定额支付标准的费用，由职工本人负担。

住特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。

第十五条  职工在门诊发生的计划生育手术费用，按限额方式支付。实际发生的费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生的费用支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。

住院发生的计划生育手术费用按定额标准支付。

计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，按项目付费方式支付。

第十六条  凡符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的生育和计划生育手术费用，由生育保险基金支付。

第十七条  协议管理医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外，不得向参保职工另外收取其他费用。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构应与职工签定自费协议。

第十八条  申领生育津贴，报销生育、计划生育手术门诊医疗费用和外地发生的生育、计划生育手术医疗费用，由单位专管员到省医保中心办理。

报销时，用人单位应当提交职工的《基本医疗保险诊疗手册》、《生育服务证》、《独生子女父母光荣证》以及协议管理医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和原始收费凭证、医疗费用明细单、处方等。符合增加产假条件的，提供增加产假所需的相关证明;职工在外地生育或施行计划生育手术的，需提交急诊、急救证明或因公出差的相关证明。

第十九条  符合规定的生育、计划生育手术住院医疗费用，由协议管理医疗机构与省医保中心结算。

第二十条  职工因急诊、急救或出差在外地发生的生育和计划生育手术医疗费用，报销标准按照省直管单位职工生育保险医疗费用支付范围及标准执行，低于支付标准的，按实际发生的费用支付；高于支付标准的，按照规定的标准支付。

第二十一条  省医保中心收到用人单位或者协议管理医疗机构申报的生育保险医疗费用后，应当在10个工作日内完成审核结算。

第二十二条  用人单位未参加生育保险的，职工生育保险待遇由用人单位按照本细则规定的标准支付。

第二十三条  协议管理医疗机构有下列行为之一的，追究相关责任，直至取消其生育保险协议管理医疗机构的资格：

（一）将未参加生育保险人员的生育或者计划生育手术医疗费用列入生育保险基金支付的；（二）将不属于生育保险基金支付的费用列入生育保险基金支付的；

（三）出具虚假证明或者虚假收费凭证的；（四）其他违反生育保险政策规定的。

第二十四条  用人单位拒不参加生育保险，瞒报工资总额或者伪造事实骗取生育保险基金的，由劳动保障行政部门按有关规定处理；构成犯罪的，移送司法部门依法追究其刑事责任。参保职工骗取生育保险基金的，由省医保中心负责追回，并暂停其生育保险待遇，且视情节轻重，建议用人单位给予行政处分。

第二十五条  省医保中心不履行职责，不按规定支付生育保险待遇的，由省劳动保障厅责令其改正；造成严重后果的，对责任人员给予行政处分。

第二十六条  职工参保后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇，按照本细则的有关规定执行；参保前发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇由原资金渠道解决。

第二十七条  职工与用人单位发生生育待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。

第二十八条  本细则由省劳动保障厅负责解释。　

第二十九条  本细则自2007年10月1日起施行。